شكاية حول حادث سيارة والتعرض لإصابات

…………. في:………….
من السيد: …………. كامل الأهلية ،
الجاعل محل المخابرة ……………… …………، ب.ت.و رقم : ..............
إلى جناب السيد:
وكيل الملك لدى المحكمة الابتدائية ………..
في مواجهة: سائق سيارة خفيفة، نوع …، مسجلة تحت رقم : …………..
السيد وكيل الملك المحترم يشرفني أن أعرض على أنظاركم الوقائع التالية:
بتاريخ ………… في حدود الساعة ……….. وأنا في طريقي إلى …………..لغرض شخصي قادما من ............. وعلى مستوى شارع ................وبالضبط قبالة .................. باغثني سائق السيارة المذكورة أعلاه من الخلف غير محترم المسافة القانونية بين الآليتين داخل المدار الحضري وقد كنت أتولى وقتها قيادة سيارتي الشخصية من نوع ......... اللون:.............. مسجلة تحت..................وبحضور عناصر من الشرطة أجريت والمتسبب لي في الخسائر المادية التي طالت سيارتي معاينة ودية أقر من خلالها بالمنسوب إليه ثم انصرف كل منا إلى حال سبيله.
سيدي وكيل الملك المحترم مستجدات الحادثة أنه في اليوم الموالي شعرت بآلام شديدة على مستوى ............ وأصبحت غير قادر على الحركة فضلا عن آلام أخرى أحسست بها على ............ وأطراف جسدي على اعتبار أن الصدمة كانت قوية ولم أشعر بها وقت الحادثة، هاته الحالة اضطررت معها على عرض نفسي على طبيب بالمستشفى المحلي بمدينة .............، وبعد الفحوصات الطبية منحت شهادة طبية أولية بها من العجز .............. يوما.
وعليه ألتمس من جنابكم إحالة شكايتي على الجهات المختصة لاتخاذ المتعين في شأنها.
وفي انتظار ذلك تقبلوا مني فائق التقدير والاحترام
والسلام
التوقيع: ..............
المرفقات:
أصل الشهادة الطبية